Asma induzida por exposição a agentes ocupacionais

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Há duas categorias de asma que ocorrem no local de trabalho: asma ocupacional e asma agravada no local de trabalho.

A asma ocupacional é caracterizada pelo quadro obstrutivo e hiperreatividade das vias aéreas devido a condições próprias do ambiente de trabalho e não por estímulos de fora do local de trabalho. A asma agravada, é preexistente e é agravada por fatores irritantes do ambiente de trabalho.

Dois tipos de asma ocupacional podem ser diferenciados por conta de um período de latência que pode haver ou não: a asma ocupacional com um período de latência é a mais comum e desenvolvese após um período de exposição que varia de semanas até vários anos. Aqui estão incluídas as asmas ocupacionais com caráter imunológico, embora nem todos os agentes envolvidos tenham tido os seus mecanismos imunológicos identificados.

A asma ocupacional sem período de latência, ocorre após a exposição a altas concentrações de gases, fumos ou substâncias químicas, em alguma ou várias ocasiões^{8, 9}.

Agentes causadores

Os agentes causadores da asma ocupacional formam uma lista longa e com tendência a aumentar. As substâncias envolvidas na asma com latência encontram-se entre o largo espectro de substâncias naturais e sintéticas, encontradas em diversos processos industriais e em variado material de uso corrente, em várias atividades profissionais¹⁰. Estes agentes podem ser subdivididos entre aqueles que são IgE dependentes e aqueles IgE independentes (tabela 1), diferindo na apresentação clínica, no tipo de reação produzida durante os testes de provocação e também nas características das pessoas envolvidas (tabela 2).

Gases irritantes como cloro ou amônia são os agentes mais comumente responsáveis pela indução de asma sem latência⁸.

Fisiopatologia

A asma ocupacional com latência, apresenta hiper-reatividade brônquica inespecífica, documentada pela metacolina ou histamina. Esta reatividade decresce com o tempo de afastamento de exposição e tende a retornar, gradativamente após exposição ao agente sensibilizante.

Quando estudada por meio dos testes de provocação pode apresentar-se de maneira variada. As reações podem ser imediatas isoladas, tardias isoladas, bifásicas (imediata e tardia em seqüência) ou contínua¹¹ (figura 1). A reação imediata isolada ocorre em poucos minutos após a provocação, atingindo o máximo em torno de 30 minutos e tende a desaparecer em 60 a 90 minutos. Comporta-se assim, da mesma forma que a asma alérgica clássica, frente a teste de provocação com agente sensibilizante.

Esta semelhança com a asma clássica, e o imediatismo da resposta sugerem mecanismo de hipersensibilidade do tipo imediato, envolvendo portanto a participação de IgE e mastócitos sensibilizados. Uma reação tardia isolada ocorre passadas quatro a seis horas após a provocação com o agente específico e atinge o máximo em oito a 12 horas, evanescendo após 24-36 horas. Ao que tudo indica é mediada também por IgE, e possivelmente por IgG, talvez a IgG4. A reação bifásica é constituída por uma reação imediata que desaparece espontaneamente seguida de reação tardia, duas a seis horas mais tarde. A reação contínua não apresenta remissão entre as respostas imediata e tardia. Há ainda a reação repetitiva que persiste por dias após a provocação^1,8,11. Estes padrões diferentes de respostas à provocação não são bem compreendidos, porém podem estar relacionados a variados mecanismos de resposta inflamatória na asma brônquica, frente a diferentes características dos agentes provocadores, bem como, ainda, depende dos tipos de protocolos de provocação que são usados.

A maioria dos compostos de peso molecular elevado, isto é, acima de 5.000 daltons são indutores da produção de IgE específica, enquanto que algumas substâncias de baixo peso molecular, como os anidridos e os sais de platina, podem atuar como haptenos, ligando-se a proteínas plasmáticas ou teciduais induzindo a produção de IgE específica^11-13.

Enquanto, para a maioria dos compostos de baixo peso molecular, tais como os isocianatos, a produção de IgE específica tem sido demonstrada em apenas uns poucos casos e ainda assim, a presença de IgE específica tem sido considerada como um marcador da exposição ao antígeno, e não que necessariamente seja responsável pela reação¹⁴.

O papel dos linfócitos, na asma ocupacional, bem como na asma clássica, está sob intensa investigação. Alguns estudos sugerem um papel direto importante no processo inflamatório da mucosa brônquica, mais do que a eventual modulação da resposta IgE. As alterações anatomopatológicas encontradas na asma ocupacional são semelhantes àquelas das outras formas de asma. A acumulação de células inflamatórias e entre elas, principalmente os eosinófilos, juntamente com o edema, hipertrofia da musculatura lisa e fibrose subepitelial, são responsáveis pelo espessamento das paredes brônquicas, que com a secreção de muco leva à obstrução. Estas alterações, são encontradas em pulmões de pacientes que morreram por asma induzida por isocianato¹⁸ e em biópsias de mucosa brônquica de pacientes portadores de asma ocupacional^8,19.

A asma ocupacional sem latência é induzida por agentes irritativos e é mediada por mecanismo desconhecido, embora as alterações patológicas nela encontradas sejam iguais àquelas dos pacientes com asma ocupacional com latência²⁰. Entretanto, estudos mais recentes sugerem algumas diferenças, com achados de fibrose mais marcante na parede brônquica e menor número de linfócitos T sugerindo ausência de mecanismo imunológico na asma sem latência^21,22.

Diagnóstico

Ao se examinar um trabalhador suspeito de ter asma ocupacional, é necessário, primeiramente estabelecer o diagnóstico de asma e depois buscar o diagnóstico de asma causada por exposição ocupacional.

Os critérios necessários para se estabelecer a relação com a ocupação, dependem do propósito com que o diagnóstico é feito. Assim, os requisitos são mais marcantes, se o propósito é o diagnóstico médico e a relação com o trabalho deve ser demonstrada de modo bem objetivo. Se o propósito tiver objetivos epidemiológicos, os critérios necessários podem ser menos marcantes, o que por sua vez aumenta a sensibilidade da identificação de casos.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com as condições listadas abaixo, que comumente se confundem com asma ocupacional.

1. Asma pré-existente ou doença obstrutiva crônica (DPOC), exacerbadas pelo frio, exercícios ou substâncias irritantes no ambiente de trabalho.
2. Desenvolvimento de asma ou DPOC no local de trabalho, porém não relacionada com exposição a agentes sensibilizantes.
3. Pneumonite por hipersensibilidade.
4. Outras doenças respiratórias não asmáticas como bissinose, pneumoconiose, etc.
5. Distúrbio do pânico ou outras manifestações psicossomáticas que causam dispnéia.
6. Simulação.

A falta de agente sensibilizante específico afasta o diagnóstico de asma ocupacional, quando se tratar de asma pré-existente ou DPOC ou asma que se desenvolve no local de trabalho sem relação com uma exposição sensibilizante específica. No caso de bissinose ou pneumoconiose, a história, exame físico, radiologia e testes de função pulmonar são diferentes daqueles próprios da asma. A dificuldade maior no diagnóstico diferencial situa-se nas manifestações de causa psicossomática e nos casos de simulação. Nestes casos a história deve ser deixada de lado e o diagnóstico deve se basear no exame físico e testes objetivos de função pulmonar e testes imunológicos. Uma vez afastadas outras doenças respiratórias, a atenção deve ser focalizada na intenção de demonstrar a associação entre a asma e a ocupação.

Em primeiro lugar, deve-se obter uma história detalhada sobre as exposições, passadas e presentes, às substâncias ambientais relacionadas ao trabalho, um relato se possível cronológico dos sintomas e se há melhora de sintomatologia quando o paciente está ausente do local de trabalho por tempo prolongado. Nos casos mais evidentes, pode-se obter uma história em que as queixas de dispnéia e sibilância apresentam-se no final da jornada de trabalho, para, no dia seguinte pela manhã apresentar-se relativamente assintomático, mostrando também, nítida melhora nos fins de semana. Nas ausências mais prolongadas do trabalho, como nas férias ou licença para tratamento, a recuperação é total. Entretanto, a maioria dos casos não se apresenta tipicamente desta maneira e, assim, recursos objetivos são necessários para diagnóstico. Têm sido descritos vários algoritmos para a investigação clínica que são muito semelhantes entre si^{8, 23} (figura 2)

Para aqueles casos IgE dependentes, o teste cutâneo e a dosagem de IgE específica podem ser realizados se o alérgeno apropriado for disponível.

A medida da hiper-reatividade brônquica com metocolina/histamina é um passo importante para afastar a asma ocupacional, bem como qualquer outro tipo de asma. Pacientes, submetidos ao ambiente ocupacional que não apresentem hiper-reatividade, podem ser excluídos sumariamente do diagnóstico de asma ocupacional. Entretanto, a positividade a este teste, indica necessidade de exposição ao suposto antígeno ocupacional, para confirmação do diagnóstico.

Uma abordagem possível, é a exposição do paciente ao ambiente ocupacional, monitorizado por medidas de pico do fluxo expiratório. Entretanto, este método depende da cooperação do paciente e do registro correto das observações. Para maior efetividade e credibilidade deste método, seria necessário que as medidas efetuadas no ambiente ocupacional, fossem acompanhadas por um técnico. Entretanto, quando possível a melhor condição para diagnóstico, é o teste de provocação para reproduzir a sintomatologia do paciente, em ambiente laboratorial controlado. Os pacientes devem ser expostos lentamente a doses sucessivamente crescentes do agente suspeito, para evitar reações graves^11,24. O teste de provocação específico, pode produzir resultados falsos negativos se for usado o agente suspeito errado ou se o paciente estiver afastado por longo tempo do local de trabalho. A história de associação temporal entre os sintomas asmáticos e a exposição ocupacional não se constitui em condição segura para o estabelecimento do diagnóstico de asma ocupacional, porque a asma é uma doença freqüente, e a exposição concomitante a agentes potencialmente causadores de asma ocupacional pode se dar casualmente.

Para investigações epidemiológicas, de trabalhadores sob risco de asma ocupacional existe um questionário que inclui informações sobre sintomas relacionados com o trabalho^25,26.

Fonte

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