Avaliação do paciente e indicação de tratamentos alternativos

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Uma minoria dos pacientes continua a ter sintomas de asma com exacerbações freqüentes, apesar de uso combinado de múltiplas drogas incluídas no tratamento convencional da asma (esteróides inalados, beta-agonistas, xantinas e inibidores de leucotrienos) em dose máxima. A literatura médica sugere que aproximadamente cinco por cento dos asmáticos apresente esta forma grave e refratária de asma (1).

Diversos fatores reversíveis podem contribuir para este estado "esteróide-dependente", dentre eles: uso irregular de medicação prescrita, controle ambiental inadequado, uso incorreto da medicação (em especial a inalatória) e prescrição insuficiente.

Alguns pacientes, no entanto, parecem ter resistência aos esteróides, podendo haver alteração quantitativa ou qualitativa dos receptores de esteróides. Schwartz e colaboradores descreveram pela primeira vez em 1968 seis pacientes asmáticos que, a despeito do uso de elevadas doses de prednisona, mantinham sintomas intensos. Desde então, se tornou evidente que há um subgrupo de pacientes cuja resposta ao uso de esteróides sistêmicos é insuficiente, representando uma elevação do VEF1 menor que 15%.

Outros critérios para avaliação e diagnóstico de asma esteróide-resistente estão bem descritos na literatura (2) e não serão discutidos neste artigo. O tratamento destes pacientes é um grande desafio clínico e seu sucesso depende do empenho de médico e paciente, sendo que algumas medidas são fundamentais para o êxito.

O primeiro passo é colher uma história detalhada e solicitar exames complementares que possam ser úteis ao diagnóstico de sinusite e refluxo gastro-esofageano e outras situações clínicas comuns que podem simular ou agravar a asma nestes pacientes (vide tabela 1). Tratamentos agressivos e eficazes tais como antibióticos, descongestionantes, esteróides nasais e até mesmo esfenoidectomia podem ser empregados em sinusites. O refluxo gastro-esofageano deve ser abordado de forma igualmente agressiva nestes pacientes, com uso de inibidores de bomba de prótons, pró-cinéticos e funduplicatura (aberta ou laparoscópica), pois estas medidas podem melhorar o controle da asma e reduzir a necessidade de esteróides nestes pacientes.

Em segundo lugar, investigar fatores psicológicos e sociais que possam interferir na aderência terapêutica; as bases da não-aderência passam por diversos aspectos desde esquecimento, dificuldades financeiras, efeitos colaterais, até depressão.

Em terceiro lugar, a técnica de administração da medicação deve ser verificada e otimizada com uso de espaçadores, higiene oral após o uso de medicação e, caso o uso de "sprays" convencionais seja difícil, o uso de dispositivos de inalação de pó seco ("turbhaler", "rotadisk", entre outros) deve ser cogitado. Estes últimos são disparados pelo esforço inspiratório do paciente, exigindo menor coordenação.

O controle ambiental é fundamental em casa, trabalho e escola; locais onde o paciente passa a maior parte do tempo. Estudos têm demonstrado que atópicos com animais em seu domicílio necessitam de doses mais elevadas de esteróides (3).

Tabela 1 - Condições que podem simular asma esteróide-resistente

Disfunção de corda vocal
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Bronquite crônica
Enfisema pulmonar
Insuficiência cardíaca
Tuberculose
Síndromes pulmonares eosinofílicas



Um plano escrito para as agudizações deve estar sempre em poder do paciente com recomendações em relação ao uso de broncodilatadores e esteróides, até que a visita médica seja possível. Isto garante maior segurança ao paciente, e ainda permite abortar a crise mais precocemente.

A otimização da prescrição é essencial, podendo ser de grande valia a introdução de beta2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) ou ainda xantinas para pacientes com sintomas noturnos. A identificação de pacientes que possam ter resposta significativa a inibidores de leucotrienos ainda é feita em base de tentativa e erro; no entanto sabemos que pacientes com alergia a AAS, rinosinusopatias, conjuntivite e dermatites alérgicas tendem a responder melhor ao uso destas drogas. Nesse caso, montelukast, zafirlukast ou zileuton devem ser testados por um período de quatro a oito semanas.

Tabela 2 - Abordagem do paciente com asma grave

1 - Avaliar doenças concomitantes (sinusites/DRGE)
2 - Avaliar aderência
3 - Verificar técnica de administração de drogas inalatórias
4 - Controle ambiental
5 - Orientar para as agudizações
6 - Sintomas noturnos (salmeterol, formoterol, teofilina)
7- Aumentar dose de esteróides inalados
8 - Avaliar farmacocinética de esteróides - prednisona 12/12 horas - esteróide em dose única às 15 horas
9 - Considerar drogas alternativas


A literatura está repleta de estudos com drogas alternativas em asma (4,5,6), porém apenas alguns estudos randomizados controlados com grande número de pacientes estão disponíveis. Além disso, os "endpoints" destes estudos variam, não permitindo comparação e, naqueles de desenho similar, a reprodutibilidade foi conseguida em poucos casos. Mesmo se acreditarmos nos estudos com resultados mais positivos, devemos sempre ter em mente os achados de dois elegantes estudos (7) que não demonstraram redução significativa da inflamação avaliada por lavado broncoalveolar ou biópsias brônquicas em pacientes utilizando drogas alternativas.
Espero que você tenha gostado da nossa abordagem.

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